5 de julio de 2012

A propósito de...

INSPIRÓMETROS DE INCENTIVO
Chema Zuazagoitia


1. INTRODUCCIÓN
Estos dispositivos son utilizados como una de las medidas para tratar y prevenir las complicaciones pulmonares perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases1-3.
Su función es animar (incentivar) al paciente a realizar inspiraciones largas y profundas4 ya que de esta forma conseguimos el objetivo principal del aparato que es aumentar el volumen corriente acercándonos lo máximo posible hasta la capacidad pulmonar total.
A pesar de que su uso está ampliamente extendido, su eficacia clínica es todavía un tema controvertido1.

2. TIPOS DE INSPIRÓMETROS5-6:

Orientados por flujo
Monitorizan el flujo inspiratorio que realiza el paciente.
Estos dispositivos son, aun hoy, ampliamente utilizados a pesar de no ser los más adecuados para recuperar/mejorar el volumen pulmonar7-9 ya que incentivan la realización de altos flujos inspiratorios que no se asocian a altos volúmenes inspiratorios (imprescindibles para la reexpansión pulmonar).  Además, existe el riesgo de que si no se han dado las indicaciones adecuadas al paciente para su uso correcto, éste realice numerosas inspiraciones en serie que pueden tener efectos contraproducentes (cansancio de la musculatura inspiratoria, hipocapnia e hiperoxemia).
Inpirómetro de incentivo por flujo
A veces el personal sanitario, incluidos algunos fisioterapeutas, lo utilizan invirtiéndolos y haciéndolos funcionar como espirómetros para enseñar una espiración forzada. Si bien esta variación en el uso los inspirómetros por flujo puede ser útil para incentivar al paciente a realizar espiraciones forzadas, en ningún caso está establecido como su función principal.

Orientados por volumen y flujo
Monitorizan el  volumen de aire  inspirado y facilitan el control del flujo inspiratorio.
Indican al paciente el flujo medio correcto para conseguir altos volúmenes inspiratorios a la vez que monitorizan el volumen incentivando al paciente a ventilar acercándose a su capacidad vital. Consigue así el principal fin para el que se indica este dispositivo, el reclutamiento alveolar.   

Inspirómetro de incentivo por flujo-volumen
Una función que se les suele atribuir de forma errónea a los inspirómetros es la de entrenamiento de la musculatura inspiratoria. Para este fin existen otros dispositivos específicos que son los realmente adecuados ya que permiten controlar y regular la carga de trabajo, como por ejemplo válvulas resistivas o válvulas umbral.

Objetivos (flujo-volumen):
  • Recuperar volumen pulmonar.
  • Favorecer el reclutamiento alveolar.
  • Mejorar el aclaramiento mucociliar.
  • Prevenir el colapso pulmonar distal.
  • Incentivar psicológicamente.
  • Retroalimentar visualmente al paciente.
Indicaciones
  • Atelectasia pulmonar o condiciones predisponentes a desarrollarla como cirugía torácica, cirugía abdominal alta, cirugía bariátrica y cirugía en pacientes neumópatas.
  • Afecciones pulmonares de origen restrictivo asociadas a disfunción de la musculatura diafragmática, deformidad de la caja torácica, etc…
Contraindicaciones
  • Pacientes que no pueden ser instruidos o supervisados para un apropiado uso del dispositivo (no colaborador).
  • Incapacidad física.
  • Pacientes que no logran realizar una ventilación profunda y efectiva.
  • Fatiga muscular inspiratoria.
  • Tiraje y/o patrón ventilatorio paradójico.
Procedimiento
  • Explicar al paciente el funcionamiento, el uso y el cuidado correcto del equipo.
  • Fijar el volumen meta en el inspirómetro.
  • Colocar al usuario en posición cómoda y adecuada (sentado o semisentado).
  • Dar las siguientes instrucciones:
  • Morder con los dientes la boquilla y sellar con los labios alrededor.
  • Exhalar normalmente y hacer una inspiración profunda y lenta.
  • Al final de esta inspiración mantener el aire dentro entre 3 y 5 segundos (apnea telinspiratoria).
  • Dejar salir el aire lentamente.

Utilización correcta del inspirómetro de incentivo por flujo-volumen
Utilización incorrecta del inspírómetro de incentivo por flujo-volumen 
Consejos al paciente:
  • No se agote ni repita el ejercicio, descanse después de cada intento el tiempo necesario para que su musculatura se recupere (al menos 2 minutos).
  • Lea las instrucciones del dispositivo y siga rigurosamente las indicaciones que le han dado.
  • Lave la boquilla una vez al día con agua y jabón y déjela secar.
3. EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE MÁS RECIENTE
La guía clínica sobre Inspirometría de Incentivo de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios publicadas en Octubre de 2011 hacen las siguientes recomendaciones1 clasificadas según la escala GRADE10:
  1. La Inspirometría Incentivada aislada no se recomienda como tratamiento rutinario pre y post operatorio para prevenir complicaciones pulmonares (1B).
  2. Se recomienda el uso de la Inspirometría Incentivada en conjunto con técnicas de ventilación profunda, tos dirigida, movilización precoz y analgesia óptima para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias (1A).
  3. Se sugiere que los ejercicios de ventilación profunda tienen el mismo efecto beneficioso que la Inspirometría Incentivada en el tratamiento pre y post operatorio  para prevenir complicaciones postoperatorias (2C).
  4. El uso rutinario de la Inspirometría Incentivada para prevenir atelectasias en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta no está recomendado (1B).
  5. El uso rutinario de la Inspirometría Incentivada para prevenir atelectasias en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica no está recomendada (1A).
  6. Se sugiere el inspirómetro de incentivo orientado por flujo y volumen como el dispositivo de elección (2B).
4. MATERIAL ÚTIL
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. Incentive Spirometry: 2011. Respiratory Care. 2011 oct 1;56(10):1600–4. 
2. Haeffener MP, Ferreira GM, Barreto SSM, Arena R, Dall’Ago P. Incentive spirometry with expiratory positive airway pressure reduces pulmonary complications, improves pulmonary function and 6-minute walk distance in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. American Heart Journal. 2008 nov;156(5):900.e1–900.e8. 
3. Freitas ER, Soares B, Cardoso JR, Atallah ÁN. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. En: The Cochrane Collaboration, Freitas ER, editores. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007.
4. Lange B, Flynn S, Rizzo A, Bolas M, Silverman M, Huerta A. Breath: A game to motivate the compliance of postoperative breathing exercises. IEEE; 2009 [citado 2012 ene 14]. p. 94–7.
5. Yamaguti WP dos S, Sakamoto ET, Panazzolo D, Peixoto C da C, Cerri GG, Albuquerque ALP. Diaphragmatic mobility in healthy subjects during incentive spirometry with a flow-oriented device and with a volume-oriented device. J Bras Pneumol. 2010 dic;36(6):738–45. 
6. Rafea A, Wagih K, Amin H, El-Sabagh R, Yousef S. Flow-oriented incentive spirometer versus volume-oriented spirometer training on pulmonary ventilation after upper abdominal surgery. Egypt J Bronchoscopy  2009;3(2):110-118.
7. V.F. Parreira et al. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using volume and flow-oriented  incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 38(7) 2005.
8. Tomich GM, et al. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing exercises. Braz J Med Biol Res. 2007 Oct;40(10):1409-17.
9. Varela G, et al. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using volume and flow-oriented incentive spirometers in healthy subjects. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Feb;29(2):216-20.
10. Restrepo RD. AARC Clinical Practice Guidelines: from «reference-based» to «evidence-based». Respir Care. 2010 jun;55(6):787–9.

21 comentarios:

  1. Hola a todos,

    Este vídeo es un ejemplo de lo que a veces podemos encontrarnos en la práctica clínica pero, aun peor, llevado a la televisión...indignante.

    http://www.youtube.com/watch?v=g4JFH9H6xKg&feature=related

    Saludos,

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Dani, este video es vergonzoso, un médico en la televisión dando una información incorrecta sobre el uso de un dispositivo que debería tratarse como un medicamento (con sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios,precauciones,posología, etc...).
      Es de una frivolidad espeluznante demostrando una vez más la poca ocnsideración hacia nuestra profesión y nuestros tratamientos.
      ¿Qué le parecía a él si saliera un fisio con un blister de medicamentos riéndose y diciéndole a la gente por la tele que se tomen los que quieran que es buenísimo para la salud?

      Eliminar
  2. Buenas chicos,
    Si una persona ajena a nuestra disciplina (o incluso nosotros mismos) leyera el documento facilitado por Chema, se preguntaría... y por qué algo que no se ha demostrado que funciona está TAN TAN TAN TAN extendido en el ámbito hospitalario?? Cuál es la actitud que tenemos que tomar para difundir el uso correcto de estos dispositivos?
    A los fisios que teneís experiencia asistencial en el ámbito de cirugía tanto abdominal como torácica...me gustaría preguntaros si encontraís diferencias clínicas relevantes en los pacientes que utilizais estos dispositivos de forma correcta? Si la respuesta fuese afirmativa, quizá se debería profundizar más en la metodología de los ensayos clínicos y ajustar nuestro objetivo principal, no creeís?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Beatriz, gracias por tu aportación.
      Mi opinión es que el hospital no es el ámbito donde el inspirómetro debe indicarse de forma rutinaria, tendría que ser algo excepcional y cumpliendo una serie de requisitos.
      Y creo que debe ser así por dos razones:
      1º Los pacientes hospitalizados no se benefician de él ya que ni se les instruye en su manejo correcto, ni la mayoría de ellos está capacitado para utilizarlo de forma adecuada.
      2º Los médicos creen que la fisioterapia respiratoria es decirle a la enfermera que le de un inspirómetro, que finalmente le da la auxiliar en el mejor de los casos sin decirle cómo se usa (en el peor le dice que suba las bolitas todo lo que pueda y cuanto más mejor). Luego estos aparatos nos están "sustituyendo" en los hospitales. Y el resultado final la mayoría de las veces es contraproducente. Luego creo que deberíamos difundir estas ideas en el ámbito sanitario hasta que se den cuenta que lo que hay que hacer es contratar fisioterapeutas bien formados o formar los que ya se tienen y que dediquen su tiempo a estos tratamientos tan necesarias.
      Por último decir que desde mi punto de vista, un inspirómetro (el orientado por flujo y volumen por supuesto) bien utilizado con un paciente colaborador y capacitado es muy productivo, lo contraio que es lo que está ocurriendo no sirve para nada excepto para desacreditar la Fisioterapia Respiratoria.
      Un saludo a tod@s

      Eliminar
    2. Gracias por tu aportación, Chema. Os diré, primero, que ni soy fisioterapeuta ni médico ni enfermera, sino una paciente en lista de espera (apuntada el 6-2-2014, luego de seis meses previos con cólicos)para una colesitectomía abierta. Dado que soy una paciente de riesgo (mayor de 60 años, diabética, obesa, sídrome metabólico) y con una baja capacidad pulmonar (no pondrá aquí todos los datos de la espitometría para no extenderme, solo uno, que creo que es el más indicativo , para haceros idea FEV1 ,88, o sea, 41%). Luego de entrevista preoperatoria con el anestesista, le explico lo de mi baja capacidad pulmonar y que qué ejercicios respiratorios me recomienda. Me dice: "vaya a Neumología Hospitalaria y allí le entregarán un aparato". Allí me presento y me dan un inspirómetro de incentivo por flujo, sin más. Pregunto si lo que hay que hacer es soplar por allí. Responden que depende, unas veces soplar y otras inspirar, pero más inspirar que soplar, y me recomiendan que lea las instrucciones, que allí ya viene explicado. Llego a mi casa y me pongo a leer las instrucciones, evidentemente escritas para una persona joven y miope, dadas las letras casi microscópicas y su escaso contraste de color, y veo lo que todos vosotros debeis saber ya. ¿Que dónde ha ocurrido -yseguirá ocurriendo si Dios no lo remedia-esto? en el HULA, es decir, el único hospital del SERGAS (Servicio Gallego de Salud) que hay en la ciudad de Lugo.
      En vista de lo que aquí he leído, y abusando de vuestra buena voluntad, os pediría que me indicaseis dónde puedo hacerme con un inspirómetro incentivado de flujo-volumen e igualmente qué fidioterapeuta me puede ayudar en la ciudad de Lugo (le he preguntado a una a la que estaba yendo por un problema de ciática y no me ha sabido decir). Gracias de antemano,
      Mercedes Castro.

      Eliminar
    3. Hola Mercedes,

      Primero de todo gracias por interesarte en el tema y escribir aquí en el blog. Teóricamente puedes conseguir un inspirómetro de incentivo flujo-volumen en cualquier tienda de ortopedia o productos médicos...su coste varia según modelos (y tiendas) pero ronda los 15 euros. Espero que alguien de Lugo lea este mensaje y te contacte para ayudarte...saludos!

      Eliminar
    4. Miguel Díaz Serrano7 de febrero de 2015, 21:47

      Hola a todos.
      Yo trabajo en un hospital como fisioterapeuta de UCI y por ahora no puedo deciros las diferencias relevantes que encuentro entre utilizar el incentivador volumétrico o no hacerlo. Lo que sí puedo deciros es que es una técnica más que tengo en el tratamiento de algunos de mis pacientes. Estoy de acuerdo con Chema en que hay que seleccionarlos y que, en mi caso, a muy pocos se lo aplico (porque no colaboran, porque están conectados al ventilador, etc.)
      El problema que veo en los hospitales es que el aparato es muy barato (unos 5 euros, o incluso menos) y que los pacientes se siente muy bien atendidos cuando la enfermera o la auxiliar de enfermería les "regala" el aparatito. Además, el profesional sanitario se queda con la conciencia tranquila porque "ya le he dado el aparato al paciente; si no lo usa, ya es problema suyo". Lo realmente caro, en mi opinión, es el tiempo que debería dedicar el profesional sanitario en enseñar al paciente a utilizarlo correctamente.
      La ignorancia o la falta de formación de los profesionales sanitarios, así como la desidia a la hora de trabajar, creo que son las causas de que se entreguen los incentivadores y los pacientes se tengan que apañar con las instrucciones.
      Un saludo a todos.

      Eliminar
  3. muchas gracias chema por tu aportación.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias Gerard por tu agradecimiento.
      El tema de los inpsirómetros es indignante y tenemos que tomárnoslo en serio.
      Un abrazo.

      Eliminar
  4. Enhorabuena Chema! bien argumentado!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias, pero ¿quién eres?, sales como anónimo.

      Eliminar
  5. Realmente buena la entrada, muy útil y concreta. Os acabo de conocer, os dejo mi blog por si quereis echadle un vistazo:
    fisio2p0.blogspot.com

    ResponderEliminar
  6. Entre todos debemos formar/informar a nuestros compañeros del ámbito sanitario sobre el buen uso de los inspirómetros de incentivo.

    ResponderEliminar
  7. Saben donde puedo conseguir un inspirometro triflow? Y en que precio esta?

    ResponderEliminar
  8. No te recomiendo que compres un inspirómetro orientado sólo por flujo como el que tu nombras. No es un dispositivo apropiado. Te recomiendo que busques uno orientado por flujo y volumen por las razones que se exponen en este trabajo. Hay varias marcas y modelos en el mercado.

    ResponderEliminar
  9. Que diferencia hay entre inspirometro y espirometro? Por que dicen espirometro incentivado si en realidad se hace una inspiracion.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Anónimo,
      Pues esa pregunta nos la hacemos muchos... pero nada más lejos que la realidad...es un error.
      Quizás, puede venir de que hay personas que lo usan incorrectamente dándole la vuelta al dispositivo de flujo y de esta manera consigues elevar las pelotitas con la espiración... quizás viene de ahí... No se, pero como tu apuntas... no tiene sentido llamarle espirómetro de incentivo. Al menos con el de volumen, esto no es posible (otro punto a favor).
      ...Con lo importante que es la Inspiración ;-)
      Saludos!

      Eliminar
  10. en Buenos Aires- Argentina donde se puede conseguir el aparato de las bolitas azules ?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. En mercado libre puedes conseguirlo. En Córdoba hay dos o tres casas. Yo lo compré en una de ellas porque soy de esa ciudad, claro. Pero en tu provincia hay varios sitios.

      Eliminar
    2. No recomiendo el de las "bolitas azules" (inspirómetro orientado por flujo) por los motivos que expongo en este trabajo.

      Eliminar
    3. Error muy grave....hay grandes diferencias entre el insp. de volumen y el de flujo...uno sive y mucho y el otro para nada..es más es contraproducente. No hay mas que un artículo publicado ...pero como es Egipcio nadie le hace caso. Es como el clapping hasta hace muy pocos años...en vez de Fisios parecíamos profesores de claqué. No me puedo creer como se aceptan cosas sin llegar a comprenderlas.

      Eliminar