11 de mayo de 2012

Journal Club 2 - Análisis

La intención del Journal Club es promover la lectura científica para mejorar la práctica clínica y el conocimiento científico…pero también lo es promover la mentalidad científica, haciendo reflexionar a los lectores sobre qué y cómo se podría mejorar el estudio analizado…
En esta entrada se analizará, siempre de manera constructiva, aspectos del estudio publicado y se propondrán modificaciones que podrían mejorar aun más la calidad del estudio. Sin embargo, se dejarán aspectos sin comentar para dejar la puerta abierta a vuestros comentarios…

1. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
La oscilación que provoca el dispositivo de drenaje de secreciones Flutter VRP1, es el factor más importante en el aumento de la transportabilidad mucosa en pacientes adultos con bronquiectasias no secundarias a Fibrosis Quística (FQ).

2. OBJETIVOS
Evaluar los efectos del aparato Flutter VRP1 (separadamente la oscilación y la presión positiva) en la transportabilidad mucosa en pacientes adultos con Bronquiectasias no debidas a FQ.

3. METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Estudio aleatorizado y cruzado.
Población
Pacientes que presenten estabilidad clínica con diagnóstico de bronquiectasias no debidas a fibrosis quística, definidas por historia clínica completa, examen físico y confirmadas por TACAR.
Criterios de inclusión:
  • Pacientes que se encuentren en fase estable de la patología.
  • Diagnóstico diferencial de Bronquiectasias no secundarias a Fibrosis Quística mediante una TACAR y complementado con la historia clínica.
Criterios de exclusión:
  • Pacientes que no presentasen una expectoración mínima.
  • Exacerbación de la patología en las 4 semanas previas al inicio del estudio.
Métodos
El protocolo utilizado para la realización del estudio fue que cada paciente recibía, según el grupo al que estuviera asignado, o bien terapia con Flutter VRP1 o terapia con presión positiva únicamente. Los pacientes realizaban una sesión diaria de 30 minutos durante 4 semanas, independientemente del grupo al que habían sido asignados. Posteriormente, realizaban una semana de no terapia para continuar, seguidamente,  con la otra modalidad de tratamiento durante 4 semanas.

Variables
  • Transportabilidad mucosa.
  • Transportabilidad mucosa mediante la tos simulada.
  • Ángulo de desplazamiento.

4. RESULTADOS
Fueron escogidos 30 pacientes de los cuales 6 no mostraron expectoración suficiente y 6 más sufrieron una agudización durante el estudio. De tal modo que finalmente fueron incluidos 18 pacientes en el estudio. Con una media de edad de 51,7 años, todos presentaban un índice FEV1/FVC < 0,7 y los porcentajes de FEV1 variaban desde 81%-29%.
La media de la presión positiva ejercida por los pacientes fue de 15,7cmH2O.
Los resultados en la transportabilidad mucosa no demostraron una diferencia significativa entre los dos protocolos de tratamiento.
El desplazamiento mucoso en el simulador de tos dio como resultado una mejoría en el desplazamiento comparando la primera semana de tratamiento y la cuarta semana, en el grupo con Flutter. Sin embargo, en el grupo con terapia únicamente de presión positiva no se obtuvo ninguna diferencia significativa en todo el tiempo del protocolo.
Los resultados sobre el ángulo de desplazamiento fueron también positivos en el grupo Flutter entre la primera semana y la cuarta de tratamiento. No se observaron cambios significativos en el grupo con presión positiva.

5. CONCLUSIONES
Las conclusiones que extraen los autores del estudio son que un programa de drenaje de secreciones con el dispositivo Flutter VRP1, en pacientes con Bronquiectasias no secundarias a Fibrosis Quística, puede modificar las propiedades de transportabilidad del mucus. El estudio concluye que esta alteración es debida básicamente a la acción de la frecuencia oscilatoria.
El hecho de que la transportabilidad del esputo mejore entre la primera y la cuarta semana de tratamiento, lo cual parece un dato lógico, sugiere que los tratamientos deben de ser a largo plazo.

6. LIMITACIONES / CRÍTICAS DEL ESTUDIO
  • Como limitaciones del estudio probablemente destacaríamos el tamaño de la muestra (18 pacientes). Lo que limita que estos resultados sean extrapolables a todos los pacientes con BQ no debidas a FQ.
  • Probablemente el hecho de que el diseño del estudio sea cruzado podría influir el resultado de los análisis sobre las variables analizadas, ya que se podría poner en entredicho si los resultados obtenidos son debidos a la presión positiva o bien a la oscilación. Por lo que quizás sería mejor realizarlo en paralelo.
  • Los autores comentan que los resultados positivos sobre la transportabilidad no se ven reflejados sobre la viscoelasticidad. Seguramente los resultados se han visto limitados al tratarse de un estudio de 4 semanas de duración, lo que apoya la teoría sobre la falta de estudios a largo plazo en este tipo de pacientes.

  • Otra posible limitación podría ser el tiempo de duración del estudio, aunque 4 semanas no es un tiempo despreciable, probablemente sería más provechoso realizar este mismo estudio a largo plazo (1 año).

Gerard Muñoz

5 comentarios:

  1. No soy experto en el tema de las bronquiectasias y supongo que por eso se me hace un poco complicado entender ciertos parámetros que se mencionan en este paper, como por ejemplo el “contact angle measurment”. Sin embargo hay ciertos aspectos del artículo que, en mi opinión, podrían mejorarse...

    Por un lado, como comentas, el tamaño de la muestra vuelve a ser reducido y le resta valor a los resultados...esto no sería un problema si el tamaño de la muestra se hubiera calculado previamente en base al objetivo principal del estudio y tomando como ejemplo resultados obtenidos en otros estudios.

    Otro aspecto que me sorprende es la variabilidad en el grado de obstrucción de las vías aéreas entre los participantes (VEF1 entre 29% y 83%) y que, seguramente, conlleva a que durante el tratamiento con sólo PEP se obtenga también una gran variabilidad en la presión generada (rango entre 4 y 32 cmH2O)…lo cual seguro afecta al resultado del tratamiento. ¿No hubiera sido mejor “estrechar” los criterios de inclusión y buscar una población más homogénea? Quizás esto habría permitido un estudio paralelo y no uno cruzado….

    Por último, sólo pequeños detalles…

    En los resultados, cuando nos hablan sobre la acción del Flutter en el ángulo de contacto, nos dicen que hay un descenso en éste entre la 1º y 4º semana…sin embargo la p es >0.05. Posteriormente, en la gráfica de los mismos resultados aparece que este descenso es significativo y p es < 0.05…¿es significativo o no?...hay que vigilar estos detalles. También creo que habría que detallar, en la leyenda, el significado de las siglas que aparecen en las gráficas ya que esto agiliza la interpretación de las gráficas…pero quizás es buscar demasiado.
    Creo que hay más cosas por comentar pero espero que esto sirva de empujoncito y os animéis a comentarlo vosotros…Gracias Gerard!

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  2. Hola Dani, primero gracias por tus aportaciones.

    Lo que comentas del "contact angle measurment" es un parámetro de medida para la viscoelasticidad mucosa, es decir, en grandes terminos y sin entrar demasiado en detalle, viene a ser el angulo necesario para deformar la secreción, esta medida te da una información rehológica del moco y por lo tanto de su viscosidad.

    Respecto a la homogeneidad de la muestra es cierto, como comentas tu, que quizas hubiera ayudado els que los grupos no fueran tan variables, pero a su vez las bronquiectasias son una enfermedad muy variable y no existe una clasificación validada para ellas, por lo que se hace muy dificil establecer unos criterios homogeneos.

    gracias por el comentario

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  3. Completamente de acuerdo con Gerard y Dani, en el caso de las bronquiectasias, es normal encontrar pacientes diagnosticados pero sin alteración funcional. Se hubiera podido classificar en función de la alteración de las PFR's pero esto...como ya habeis comentado tamién, hubiera significado un incremento en el número de pacientes incluidos.
    Gracias, felicidades por la iniciativa!

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  4. Buenas chicos,
    Como esta iniciativa se trata de aprender entre todos gracias a las diferentes aportaciones y opiniones de cada uno, voy a intentar fomentar un poquito el debate...
    A diferencia de vosotros, sigo creyendo que metodologicamente se trata de un ensayo correcto. Los autores han acertado al realizar un ensayo cruzado...por qué?? Porque a la hora de realizar la comparación de los resultados, cada sujeto actúa como propio control (se comparan los resultados de cada individuo entre si), por lo que el hecho de que el grupo sea tan heterogeneo (en cuanto a función pulmonar, y supongo que también etiología y severidad de expectoración) resta de importancia. Es más sería casi imposible encontrar un grupo paralelo con las características anteriormente mencionadas... y a su vez, se requiere un tamaño muestral inferior. Así que bajo mi punto de vista, la ejecución cruzada del tratamiento es adecuada.
    El tamaño de la muestra siempre es nuestra asignatura pendiente...bien por desconocimiento o bien por falta de información bibliográfica a la que aferrarnos...en este estudio no podemos afirmar si es pequeña o no ya que no se ha calculado...
    No debemos confundir transportabilidad con visco-elasticidad. Estas últimas propiedades se deberían valorar directamente a través de un reómetro, aportando información más fiable.
    Lo que más hecho de menos en este artículo es información de la recogida de la muestra...en qué sesión durante la semana? en qué momento de la sesión? Así como una descripción de la muestra...por lo menos de la presencia de colonización/infección...
    En sí los resultados obtenidos parecen coherentes, ya que la aplicación de un sistema PEP simple no debería porque cambiar las propiedades o características de las secreciones, si no que a mi parecer actúa simplemente evitando la colapsabilidad bronquial. El comentario de Dani sobre que la función pulmonar afecta a la presión generada es muy acertada...pero me remito que el modelo cruzado resta importancia a este hecho.
    Y también estoy contigo Dani, de que las gráficas es casi lo más importante de un estudio, por lo que su interpretación tiene que ser fácil y obvia.
    Y ya para ser un poquito más exigentes...a nivel estadístico no aportan muchos datos sobre los test seleccionados, pero creo que teniendo en cuenta el tamaño muestral...no se pueden utilizar test paramétricos...!!! Y menos cuando hablamos de esputo...por su gran variabilidad.
    Muchas gracias Gerard por tu análisis, preciso, claro y correctísimooo!!

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  5. Para seguir con el debate que ha abierto Bea, voy a mantener la línea de los comentarios puramente metodológicos y de presentación de resultados.
    Uno de los puntos fuertes del estudio es su diseño ya que utilizan un ensayo clínico cruzado randomizado. El hecho de que sea cruzado tiene algunas ventajas: permite realizar el estudio con una muestra menor de sujetos y reduce los posibles confusores (variables confusoras), porque disminuye la variabilidad intrasujeto al hacer que todos ellos tengan que pasar por ambos tratamientos, obviamente respetando el período de limpieza o “washout”.
    Sin embargo, la muestra incluida en este estudio no parece estar basada en el cálculo de tamaño muestral, lo cual es un error pero aunque pueda parecer pequeña no tiene porque no ser suficiente para demostrar los resultados, especialmente en temas muy novedosos y con poca bibliografía antecesora al respecto.
    Respecto la redacción y/o estructura del manuscrito, es importante tener algunas generalidades en cuenta que en este artículo no se cumplirían:
    1) El apartado de análisis estadístico debe describir de forma detallada qué análisis se han realizado y cómo se presentan los resultados. Así mismo, debería describir que paquete estadístico se ha utilizado.
    2) Al presentar los resultados, es de agradecer que la Tabla 1 sean las características de los sujetos de estudio (edad, sexo, FEV1, etc) porque da una visión rápida y clara de qué tipo de sujetos estamos hablando. Sin embargo esto no es obligatorio y es probable que los autores decidieran simplemente describirlo en el texto por las pocas características que muestran.
    3) Totalmente de acuerdo con todos vosotros, las figuras son claras, pero las tablas tampoco. En la Tabla 1 ni siquiera describen a pie de tabla cómo han presentado los resultados: Average y DP (???). Asumo que "average" es media, pero ¿y DP? Fijaros que esto se repite en todos los resultados que nos muestran (tanto en tabla como en texto), y como no especifican en que formato lo muestran es difícil asumir si es media y desviación estándar, mediana y rango interquartil... Sobre las gráficas me añado a los comentarios de Dani y Bea, han de ser claras y explicativas en sí mismas.
    4) En la discusión se asume que el primer párrafo es un resumen (no numérico) de los resultados del estudio. Sin embargo, los autores describen resumidamente la metodología (no es necesario, ya hay un apartado para ello) y luego entran de manera desordenada en algunos resultados y algunos comentarios variados. Lo adecuado hubiera sido que empezaran con una frase similar a la que aparece en el 5º párrafo de la discusión.
    Gracias a Gerard por tu análisis! Y al resto de compañeros por sus aportaciones y comentarios.

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