9 de abril de 2012

A propóstio de...

LA PRUEBA DE MARCHA DE 6 MINUTOS
Elena Gimeno


1. INTRODUCCIÓN
La medición de la capacidad funcional es un componente integral en la evaluación de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Las pruebas de tolerancia al esfuerzo fuera de los laboratorios de ejercicio, como las pruebas de marcha, han ganado importancia en estos últimos años1-5. La prueba de marcha de seis minutos (6MWT) y la prueba de marcha de lanzadera o shuttle test (ST) son ampliamente utilizadas tanto en la práctica clínica como en investigación. Ambas pruebas están incluidas en guías nacionales6 e internacionales7,8 de evaluación de tolerancia al ejercicio. La creciente implementación de estas pruebas durante los últimos diez años se debe, en parte, a su simplicidad, estandarización y reproducibilidad8, y, por otro lado, a su sensibilidad para detectar cambios a distintas intervenciones como la rehabilitación pulmonar9-11, el trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen12-14 y el tratamiento farmacológico15-17. Así mismo, ambas pruebas han demostrado tener valor pronóstico en cuanto a mortalidad12,18,19 y evolución de la enfermedad en diversas enfermedades cardiorespiratorias20,21. Es por estos motivos que índices como el BODE22 y el BODE actualizado23, incluyen la distancia caminada de la 6MWT como una de las cuatro variables que ponderan en su valor final.

En este “A propósito de…” nos vamos a centrar en describir la metodología6,7 de la prueba de marcha de 6 minutos para pacientes con enfermedades respiratorias.

2. PRUEBA DE MARCHA DE 6 MINUTOS
La prueba de marcha de 6 minutos es actualmente la prueba más ampliamente utilizada en diversas enfermedades cardiopulmonares. Se caracteriza por ser una prueba submáxima24,25 y bien estandarizada7. Sus principales ventajas son que es fácilmente aplicable y reproducible26,27, correlaciona muy bien con el consumo de oxígeno y la carga tolerada en las pruebas de ejercicio de laboratorio28, y se relaciona también con la habilidad de realizar ejercicios sostenibles como las actividades de la vida diaria1,7.

Indicaciones para la realización de la 6MWT
  • Evaluación pre/post tratamiento: trasplante de pulmón, cirugía de reducción de volumen, intervención farmacológica, rehabilitación pulmonar, etc.
  • Evaluación del estado funcional y seguimiento de la enfermedad: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, etc.
  • Predicción de mortalidad y morbilidad: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, etc.

Consideraciones generales
  1. Los profesionales que realicen la prueba deberían estar entrenados y deben haber realizado varias pruebas bajo supervisión de un experto antes de realizar la prueba a solas. 
  2. Se deberían mantener las mismas condiciones en la realización para futuras comparaciones entre pruebas (p.ej.: distancia del pasillo, ayudas durante la marcha, prueba realizada con oxígeno, etc.).
  3. Aunque la 6MWT sea una prueba submáxima es una prueba de esfuerzo, por lo tanto, hay que tener en consideración algunas cuestiones de seguridad. 
  4. Para reducir los sesgos producidos por el efecto aprendizaje se debería considerar imprescindible la realización de 2 pruebas27,29. Es aconsejable realizar los 2 intentos con un descanso de mínimo 30 minutos entre ellos.

Recomendaciones al paciente
  1. El paciente debe llevar vestimenta y calzado cómodos que permitan realizar las pruebas sin problemas (tener especial atención en el calzado con tacones, con suela de piel o resbaladiza, etc.).
  2. Debe haber tomado su medicación habitual (a no ser que se especifique lo contrario por algún motivo).
  3. Debe realizar la prueba con oxígeno si es portador de oxigenoterapia domiciliaria crónica (a no ser que se especifique lo contrario por algún motivo). 
  4. Puede usar ayudas para caminar si las necesita (bastón, muleta, etc.).
  5. No es recomendable el ayuno antes de la prueba, puede hacer una comida ligera ya sea en la mañana o en el inicio de la tarde.
  6. No debe tomar bebidas estimulantes (como café, té, coca-cola, etc.) ni antes de las pruebas ni durante el descanso entre ellas.
  7. No debe fumar ni antes de las pruebas ni durante el descanso entre ellas.
  8. No haber realizado ejercicio intenso en las 2 horas previas a las pruebas de ejercicio.

Administración de oxígeno suplementario
Aunque no hay evidencias ni recomendaciones claras sobre la administración de oxígeno suplementario durante la prueba, por cuestiones de seguridad, deberíamos tener en cuenta algunos puntos:
  • En el caso de que el paciente presente una saturación de oxígeno (SaO2) en situación basal y respirando aire ambiente <90%, la prueba deberá ser realizada utilizando oxígeno suplementario mediante lentillas nasales. 
  • Así mismo, la prueba se podrá realizar con oxígeno suplementario en aquellos pacientes que hayan presentado sintomatología y una SaO2<85% durante una prueba de marcha previa.
  • El flujo de oxígeno deberá estar en el rango de 2-3 litros por minuto (lpm) de acuerdo con la cantidad mínima necesaria para mantener una SaO2≥90%. El sujeto deberá haber tenido como mínimo 20 minutos de administración del oxígeno en reposo y mediante lentillas nasales antes de realizar la prueba. Y al menos 30 minutos si el paciente realizó una prueba de marcha previamente sin oxígeno. 
  • El tanque de oxígeno o equipo de oxígeno líquido suplementario deberá ser llevado por el examinador o un técnico adicional que se situará siempre por detrás del paciente. Sin embargo, en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria crónica suele ser el propio paciente quien carga con el equipo (para mantener sus condiciones habituales durante el día).
  • En cualquier caso, se deberá registrar el uso de oxígeno suplementario durante la prueba, el flujo utilizado, la SaO2 en reposo con oxigeno y quien ha cargado con el equipo durante la prueba.

Cuestiones de seguridad para la prueba de 6MWT
Existen algunas contraindicaciones para la realización de la prueba de marcha que deberán comprobarse antes de iniciarla.

Contraindicaciones absolutas:
  • Ángor inestable durante el mes previo.
  • Infarto agudo de miocardio durante el mes previo.
Contraindicaciones relativas (deberán estudiarse antes de realizar la prueba):
  • Frecuencia cardiaca en reposo >120 ppm.
  • Frecuencia cardiaca en reposo <40 ppm acompañada de hipotensión arterial (presión arterial sistólica <110 mmHg).
  • Hipertensión arterial no controlada o presión arterial sistólica >180 mmHg, en reposo.
  • Presión arterial diastólica >100mHg, en reposo.
Además se tendrán en cuenta los siguientes criterios para la parada forzosa de la prueba:
  • Dolor torácico.
  • Disnea intolerable.
  • Calambres musculares en extremidades inferiores.
  • Diaforesis súbita.
  • Movimientos de tambaleo.
  • Palidez o sensación de desvanecimiento.
  • Sobrepasar la FC máxima teórica (calculada como FCmáx = 210 - (edad x 0,65) si >40 años)30.
  • Si el sujeto expresa la necesidad de detener y finalizar la prueba.
  • SaO2<85%, con aire ambiente o con oxígeno suplementario, siempre y cuando el paciente presente sintomatología y a criterio del examinador.

Objetivo de la prueba
Evaluar la máxima distancia caminada en terreno llano durante un tiempo establecido de seis minutos siguiendo un protocolo estandarizado.

Material
Para la realización de la prueba es necesario contar con:
  • Plantilla recogida de datos.
  • Cronómetro.
  • Pulsioxímetro (recomendado para pacientes respiratorios) o pulsímetro.
  • Esfingomanómetro y fonendo.
  • 2 conos para demarcar los extremos del recorrido.
  • Cinta aislante de color o rotulador permanente (para señalizar cada metro del recorrido).
  • Escala de Borg modificada (0-10). 
  • Silla fácil de transportar.
  • Fuente de oxígeno.
  • Teléfono y asistencia médica disponible en caso de urgencia.

Lugar de la prueba
La prueba se debe realizar en un corredor absolutamente plano, poco transitado y a una temperatura agradable para el paciente, por lo que es aconsejable que se realicen en el interior de un edificio (esto dependerá de la localización y el clima de cada región). Se llevará a cabo recorriendo de ida y de vuelta un tramo de corredor de longitud fija que estará delimitado por unos conos de tráfico. La longitud del corredor recomendada es igual o superior a 30 metros, o como mínimo de 20 metros.
Se sabe que longitudes de pasillo más cortas de 20 metros reducen la velocidad de la marcha por el hecho de que el sujeto debe girar con más frecuencia25,27. Sin embargo, puede ser difícil encontrar un espacio con 30 metros disponibles para realizar la prueba. Si no se dispone de esa distancia se realizará en el espacio disponible que tengamos pero deberemos tener en cuenta que a) habrá que valorar al mismo paciente siempre en la misma distancia (especialmente si queremos hacer comparaciones pre/post intervención), y b) la distancia caminada de este grupo de pacientes no será comparable con otro grupo de pacientes que hayan realizado la prueba en un pasillo de mayor longitud.
Se debe tener especial atención en el momento de preparar y señalizar el recorrido. NOTA PRÁCTICA: para un recorrido de 30 metros, los conos se colocarán a una distancia de 29 metros entre sí, dejando 0,5 metros en cada extremo para que el paciente pueda realizar el giro (Figura 1). Otro ejemplo, si el recorrido disponible tuviera 23 metros, las señales se colocarían a 22 metros entre sí.
Además se recomienda marcar cada metro del recorrido con cinta de color o rotulador permanente, esto facilitará la cuenta de metros al final de la prueba.

Figura 1: esquema para la colocación de los conos en un recorrido de 30 metros para la prueba de marcha de 6 minutos.

Para la realización de la prueba no se recomienda el uso de cinta de marcha ya que al paciente no le es posible caminar al propio paso. Los datos obtenidos de las pruebas de marcha realizadas en cinta de marcha no son comparables con la distancia caminada en las pruebas realizadas en suelo.

Antes de iniciar la prueba
El sujeto ha de estar sentado y en reposo en uno de los extremos del recorrido durante 10 minutos antes de comenzar la prueba (tener en cuenta que este tiempo deberá ser mayor si hemos añadido oxígeno). Durante este rato deberemos:
  1. revisar las contraindicaciones.
  2. explicaremos la prueba al sujeto.
  3. mediremos la FC basal y SaO2 basal, y si es necesario la tensión arterial.
  4. registraremos el grado de disnea y de fatiga de las extremidades inferiores basales según Escala de Borg modificada.
Explicación preliminar al sujeto:
Es importante dar cuidadosamente las instrucciones de cómo llevar a cabo la prueba antes de que ésta comience. Se debe explicar con claridad al sujeto las siguientes instrucciones:
  • Usted va a comenzar la prueba de marcha de 6 minutos, cuyo objetivo es recorrer caminando la mayor distancia posible en 6 minutos pero recuerde que no se trata de correr.
  • Tanto al inicio como al final de la prueba le preguntaré por el cansancio de piernas y su sensación de falta de aire o respiración agitada con esta escala que va del 0 al 10.
  • La prueba se realizará en este pasillo de 30 metros delimitado por unos conos. Deberá ir y volver tantas veces como le sea posible procurando no detenerse ni vacilar en el momento de girar alrededor de los conos en los extremos del recorrido. Le voy a demostrar cómo debe hacerlo (nota al examinador: se recomienda hacer una demostración del giro por detrás del cono).
  • Si en algún momento durante la prueba necesita disminuir la velocidad de la marcha o detenerse puede hacerlo y si lo desea puede sentarse o apoyarse contra la pared. Una vez que se sienta recuperado intente proseguir la caminata, recuerde que el tiempo está limitado a 6 minutos.
  • Por favor no hable ni se distraiga durante la prueba a no ser que sea por algún problema que tenga.
  • Durante la prueba usted llevará un sensor que me permitirá conocer como se encuentra su corazón y su oxígeno. Yo se lo miraré frecuentemente, no se pare ni reduzca la marcha para enseñármelo.
  • La prueba comenzará con la indicación “tres, dos, uno, comience” y finalizará con la indicación “pare”. En el momento que le diga que pare debe parar en seco y quedarse quieto allí donde esté.
  • Durante la prueba le indicaré cada un minuto el tiempo restante para finalizar la prueba.
  • Al finalizar la prueba usted tendrá 30 minutos para descansar tras lo cual le pediré que realice la prueba una segunda vez.

Durante la prueba
Antes de dar la señal de inicio, nos aseguraremos que el sujeto esté situado en el punto de inicio exacto (punto 0). NOTA PRÁCTICA: el punto 0 se sitúa a 0,5 metros por detrás del cono que delimita uno de los extremos del recorrido (Figura 2).

Figura2:correcta colocación del sujeto al inicio del recorrido,la flecha negra marca el punto de inicio o punto 0.
Justo antes de empezar se le recordará que debe caminar la mayor distancia posible en 6 minutos, pero que no puede correr.
Para iniciar la prueba se dará la señal verbal de empezar a caminar (“tres, dos, uno, comience”) y se iniciará el cronometraje.
El examinador seguirá al sujeto durante toda la prueba, pero siempre por detrás de él (aproximadamente 1 metro por detrás del sujeto), de tal forma que el ritmo o la velocidad de la marcha sean impuestos por el sujeto y no por el examinador (Figura 3).

Figura 3: seguimiento correcto del paciente durante la prueba de marcha de 6 minutos.

No existe acuerdo de qué mediciones deben realizarse durante la prueba, por ejemplo la guía de la ATS sólo recoge datos basales y finales, sin embargo la normativa de SEPAR además recoge datos cada minuto. Dependiendo del objetivo de la prueba incluso nos podría interesar recoger datos en cada tramo recorrido (ver ejemplos de plantillas de recogida de datos). Independientemente de cuando nos interese verificar la FC y la SaO2, prestaremos especial atención en no interferir con el ritmo de marcha del sujeto ya que será el único momento que podremos situarnos a su lado. En caso de que observemos que el participante reduce la marcha o se detiene para mostrarnos el pulsioxímetro, le recordaremos que no lo haga que simplemente se preocupe de caminar.
Si por alguna razón el sujeto se detiene durante la prueba, el examinador deberá asistirlo. Si el examinador no encuentra ninguna razón para suspender la prueba y el sujeto se siente capaz de seguir, se invitará al participante a continuar con la frase: “Cuando sienta que es capaz de continuar lo puede hacer”. Mientras el sujeto haga una pausa no se parará el cronometraje y deberá registrarse el número, las razones y el tiempo de las pausas que realice. En caso de que el sujeto o el examinador decidan suspender la prueba se registrará la razón de esta decisión, el tiempo total caminado y la distancia recorrida hasta ese momento. Es importante registrar la razón de parada o cualquier otra observación en la plantilla de recogida de datos.
Durante la prueba se realizará incentivo verbal estandarizado cada minuto29, utilizando sólo las frases que se muestran a continuación. En ningún momento se le indicará al sujeto que acelere o reduzca el ritmo de la marcha.
  • Primer minuto: “Lo está haciendo muy bien, faltan 5 minutos.”
  • Segundo minuto: “Perfecto, continúe así, faltan 4 minutos”.
  • Tercer minuto: “Está en la mitad del tiempo de la prueba, lo está haciendo muy bien”
  • Cuarto minuto: “Perfecto, continúe así, faltan 2 minutos”.
  • Quinto minuto: “Lo está haciendo muy bien, falta 1 minuto”
  • Quince segundos antes de terminar la prueba advertirle al paciente que se deberá detener con la indicación de “pare”.
  • Sexto minuto: “Pare!”
Una vez que el sujeto se haya detenido, hay que actuar lo más rápido posible en la recogida de datos, nos acercaremos al sujeto y en ese momento deberemos:
  1. recoger la FC final y la SaO2 final; y la tensión arterial si es necesario,
  2. recoger el grado de disnea y fatiga de extremidades inferiores finales según la escala de Borg modificada,
  3. considerar acercarle una silla al punto de parada para que pueda descansar,
  4. felicitar al sujeto por el esfuerzo realizado y ofrecerle un vaso de agua,
  5. registrar la distancia total recorrida (ver cuadro), teniendo en cuenta el número de tramos completos realizados y la distancia recorrida en el último tramo hasta el punto donde le hemos indicado que se detenga al cumplirse los 6 minutos de la prueba (por este motivo es muy importante recordarle al sujeto que no se mueva del punto de parada). Se recomienda registrar el resultado de la distancia total redondeando al metro (no usar decimales).
Distancia total (m) = [número de tramos completos x 30 metros (o lo que corresponda)]  + metros recorridos en último tramo.
Ejemplo: si un sujeto ha caminado 32 tramos en un recorrido de 30 metros, y ha finalizado tras 14 metros desde el último cono girado, la distancia total será de 974 metros (32 tramos x 30 m + 14 m).

3. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA
Para la interpretación de los resultados, se escogerá la mejor de las 2 pruebas realizadas por el sujeto, es decir, la prueba en la cual el paciente haya caminado mayor distancia.
Existen varias ecuaciones de referencia para calcular los valores de normalidad de la distancia caminada en la prueba de marcha de 6 minutos31-33 (Tabla 1). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que se ha observado una variabilidad de hasta el 30% en función de la ecuación escogida34. Actualmente, está en marcha un estudio multicéntrico de investigadores españoles que tiene como objetivo crear las ecuaciones de referencia en población española adulta para la prueba de marcha de 6 minutos.

Tabla 1. Ecuaciones más utilizadas para la prueba de marcha de 6 minutos.

Así mismo, está bien estudiada la diferencia mínima significativa para la prueba de marcha de 6 minutos, siendo de 35 metros en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderada a severa intensidad35 y de 26 metros en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de severa intensidad36.

4. MATERIAL DE SOPORTE

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4 comentarios:

  1. Habrá que tener unos buenos valores de referencia para analizar los resultados :). Y en eso estamos, no? Muy buena aportación al foro Elena!

    Gracias!

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    Respuestas
    1. Gracias por tu comentario Bea! Sí, en eso estamos ;-) Muchos ánimos para seguir adelante.

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  2. Me gusta este aporte. No me queda ninguna duda de cómo realizar la prueba de los 6 minutos marcha de manera que sea reproducible de una vez para otra.
    Ahora a ver empezamos a valorar más a los pacientes en vez de fiarnos de todo lo que nos dice el médico rehabilitador.
    Muchas gracias.

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  3. Fenomenal el material de soporte. El miércoles le haremos por primera vez a un paciente cardiaco la prueba de los 6mm. Espero que sea el principio de una colaboración estrecha con los cardiólogos de nuestro hospital. Y gracias a vuestro material seguro que será mucho más sencillo.

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