7 de febrero de 2012

A propósito de...

La Auscultación Pulmonar 
Jordi Vilaró y Beatriz Herrero


1.Introducción
Laenec, R. 1819
El interés por los ruidos respiratorios comenzó ya en el siglo XIX gracias a la invención del fonendoscopio por Renné Laennec y la elaboración de una clasificación de ruidos respiratorios que se fundamentaba en la patología responsable de generar esos mismos ruidos respiratorios1,2.

A lo largo del tiempo, la nomenclatura utilizada para la identificación de los ruidos respiratorios ha sufrido muchas variaciones, así como traducciones no adecuadas, que no siempre resultan equivalentes a los diferentes idiomas3-5. De esta manera, se favorece la aparición de confusiones e interpretaciones incorrectas del estado clínico de los pacientes por parte del personal sanitario6-9 que puede llegar a interferir de forma negativa en el seguimiento o tratamiento clínico de estos pacientes. Esto refleja la necesidad de una unificación semántica mundial sobre los diferentes tipos de ruidos respiratorios existentes4,5.


Por este motivo, en el año 2000 se elaboró una guía de ruidos respiratorios denominada “Computerized Respiratory Sound Analysis” (CORSA) vinculada a la European Respiratory Society (ERS)5 y pactada a nivel europeo, por un consenso de expertos de 8 nacionalidades diferentes. En esta guía se incluye toda la información necesaria para identificar, analizar e interpretar los sonidos respiratorios5;10-13. El principal objetivo de esta guía era abolir el problema semántico de los ruidos respiratorios y poder categorizarlos en función de sus propiedades físico-acústicas, aportando un carácter más objetivo y científico a la auscultación5.

Desafortunadamente, la divulgación de la semántica plasmada en la guía CORSA no ha llegado todavía a la práctica clínica habitual. Se desconoce el verdadero motivo de este hecho, pero es posible que se deba a una falta de formación práctica en la materia, o que “el miedo a lo nuevo” genere una barrera difícil de superar que impida la difusión de la nueva nomenclatura científica asignada a cada ruido respiratorio.

Sin embargo, la auscultación pulmonar debe ser considerada como una herramienta eficaz que permite al fisioterapeuta llevar a cabo una exploración y diagnóstico objetivo del estado clínico del paciente con alteración respiratoria, sin carácter invasivo y sin coste económico alguno14-16. Además, permite realizar un control del seguimiento clínico y valorar si el tratamiento que se ha aplicado al paciente resulta eficaz.

 
2. La auscultación paso a paso
El entorno
Procurar realizar la auscultación en un entorno tranquilo, sin ruidos ambientales que puedan perturbar nuestra captación.
El fonendoscopio
Es importante disponer de un dispositivo de calidad y a ser posible propio. Los fonendoscopios de calidad tienen la campana o captador de acero y los conductos de un grosor considerable. Ambas partes incrementaran de forma considerable el aislamiento de exterior mejorando la captación y transmisión de los ruidos.
El paciente
Es importante solicitar al paciente que se desvista, para posicionar el fonendoscopio directamente sobre la piel. Siempre que podamos lo auscultaremos primero en sedestación, ya que esta posición favorece una ventilación y movilidad homogénea del diafragma y permite realizar una óptima comparación bilateral. Finalizaremos siempre con una auscultación en decúbito lateral del hemitórax infralateral. Esta posición nos aportará una información exhaustiva. En el caso de que el paciente no pueda adoptar la posición de sedestación, realizaremos la auscultación primero en decúbito supino para valorar la cara anterior y posicionaremos en los dos decúbitos laterales para la cara posterior. Evitaremos la auscultación en bipedestación por los posibles mareos derivados de la hiperventilación que podrían hacer peligrar la integridad del paciente.
La ventilación
Es importante que el sujeto mantenga un patrón ventilatorio a alto volumen y alto flujo. Esto aumentará las turbulencias creadas por el aire a su paso por las vías aéreas, facilitando la génesis de ruidos y su transmisión. Para facilitar este modo ventilatorio le pediremos que realice la respiración por la boca incluyendo secuencialmente pausas En caso de mareos, hay que recordar al paciente que nos se fuerce y detenga el modo ventilatorio. Una vez recuperado, proseguimos con la exploración.
La secuencia
Es importante considerar siempre estas premisas antes de empezar a auscultar:
·      Auscultaremos siempre como mínimo un ciclo ventilatorio completo en cada punto donde coloquemos el fonendoscopio.
·      Compararemos siempre bilateralmente cada punto de auscultación con su homologo del hemitórax contralateral.
·      Evitaremos, una vez hayamos localizado el punto de auscultación, cualquier desplazamiento de la campana o el conducto por encima de la piel del paciente para no producir ruidos derivados de la fricción.
·      Iniciaremos la auscultación por la cara posterior y por su parte más caudal. De esta manera se facilita la acomodación del oído a los ruidos de baja intensidad los cuales se producen siempre en las zonas más distales a la tráquea y son más difíciles de captar.
·      Una vez terminada la secuencia, es importante realizar siempre la auscultación con el paciente en decúbito lateral. Esta posición favorece la transmisión de los sonidos en el pulmón infralateral debido al aumento de densidad y de ventilación del mismo. Sin embargo, por este mismo motivo, no se debe comparar los sonidos de ambos hemitórax durante el decúbito lateral. Además,  los puntos de auscultación cambiarán ya que el tamaño del pulmón se verá reducido por la compresión ejercida por las vísceras abdominales.
* En el apartado "material de soporte" puedes encontrar una plantilla en pdf con los puntos de la secuencia de auscultación anterior y posterior.

3. Los ruidos respiratorios

La nomenclatura que encontraras a continuación se establece a partir de las propiedades fisicoacústicas de los ruidos analizadas mediante ordenador y es la propuesta internacionalmente por la International Lung Souns Association (ILSA).

Ruido respiratorio normal (SRN) / bronquial (SRB)
·    Se genera en las vías aéreas proximales y medias
·    Es filtrado por el parénquima pulmonar
·    Se escucha alrededor de la pared torácica pero su timbre variará en función de la zona donde lo escuchemos. Cuanto más próximo a la zona superior del tórax, más claro y agudo será el sonido.
·    Su timbre dependerá de las cualidades del tejido pulmonar que se interpone entre el origen del ruido respiratorio y el lugar dónde colocamos el fonendoscopio:
o   Parte inferior anterior y posterior de la caja torácica (sobretodo bases pulmonares) à Región ventilada normalmente (sujeto sano) à Timbre oscuro (grave) à Ruido respiratorio normal (antiguamente llamado murmullo vesicular)
o   Parte superior y anterior de la caja torácica (alrededor esternum) àRegión ventilada normalmente (sujeto sano)à Timbre claro (agudo) à Ruido respiratorio bronquial (similar al ruido traqueal)
o   Caja torácica en general à  Región consolidada (densificada) (típico paciente con neumonía)à Timbre claro (agudo) à Ruido respiratorio bronquial
o   Caja torácica en general à Región hipoventilada (típico del paciente enfisematoso)à Ruido respiratorio normal muy disminuido o ausente
o   En pediatría consideramos un ruido respiratorio bronquial como normal, debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas del árbol bronquial entre un niño y un adulto.
·    Resumen: ambos ruidos respiratorios presentan el mismo origen, la única diferencia radica en las diferentes características de la vía de transmisión del sonido, es decir del tejido pulmonar, que hace que el sonido sea más grave (timbre oscuro) o más agudo (timbre claro). Un sonido respiratorio puede ser sinónimo de patología en función de su timbre y de la zona donde se escuche.
Ruidos adventicios
·       Crujidos:
§  Ruido adventicio breve y discontínuo
§  Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria
§  2 teorías podrían explicar su génesis:
·    Ruido transmitido por el paso del aire a través de las secreciones bronquiales
·    Apertura súbita de una vía respiratoria debido a que las presión del aire supera la presión de cierre
§  Tipos: crujidos baja frecuencia (BF), media frecuencia (MF) y alta frecuencia (AF)
§  En la práctica los diferenciaremos en función del momento en que aparecen durante la fase inspiratoria
o   Cr Baja Frec: aparecen al principio de la inspiración. Indican secreciones en vía aérea proximal. Por su gravedad sonora, pueden enmascarar la presencia de otro tipo de crujidos
o   Cr Media Frec: aparecen a la mitad de la inspiración. Indican presencia de secreciones en vía aérea media. No siempre audibles mediante una auscultación en sedestación por lo que es aconsejable jugar con la posición del paciente para percibirlos con mayor claridad
o   Cr Alta Frec: aparecen al final de la inspiración o principio de la espiración. Generalmente indican apertura de un territorio que estaba colapsado (igualación de presiones)
·       Sibilancias
§    Ruido adventicio continuo y con una mayor duración con respecto a los crujidos
§    Origen: vibración de la pared bronquial producida por el paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre debido a un broncoespasmo y/o inflamación de la pared
§    Pueden aparecer tanto en la fase inspiratoria como espiratoria. Si aparecen durante la inspiración, nos indica que la afectación es más grave
§    Las sibilancias pueden ser monofónicas o polifónicas en función de si el sonido se produce en una o más vías aéreas, respectivamente.
§    Tasa de sibilancias: tiempo de duración de las sibilancias en el ciclo ventilatorio. Directamente proporcional al grado de obstrucción bronquial. Concepto importante para determinar la eficacia de los tratamientos (p.e. aerosolterapia).
* En el apartado "material de soporte" puedes encontrar un cuadro evolutivo que te ayudará a comprender mejor los términos utilizados en esta nueva nomenclatura.

4. Para recordar:
·      La intensidad de los ruidos respiratorios normales y bronquiales varía según el flujo total o regional, el volumen de aire que se interpone, la posición del cuerpo y el lugar de captación
·      El punto de captación dónde localizamos el fonendoscopio es una proyección de los segmentos pero estos no son estáticos y además, los ruidos se transmite por todo el tórax
·      Realizar siempre una auscultación en decúbito lateral nos asegura la captación de ruidos en las condiciones acústicas más óptimas: aumento de la densidad y de la ventilación pulmonar

5. Material de soporte

6. Sitios de interés sobre auscultación pulmonar
·      Web del profesor Guy Postiaux. Fisioterapeuta impulsor de la fisioterapia guiada por la auscultación pulmonar. 
·      Asociación Internacional de Sonidos Pulmonares (International Lung Sounds Association – ILSA). Sociedad científica que tiene como objetivo la investigación, formación y difusión en ruidos respiratorios. 
·      Web de la compañía Sthetographics impulsada por el profesor Raymond Murphy. Posiblemente el médico que más ha trabajado para que la auscultación sea una herramienta objetiva de evaluación.
·      R.A.L.E Respository es una compañía especializada en la formación sobre auscultación pulmonar dirigida por Hans Pasterkamp, investigador de prestigio internacional y fundador de ILSA.

7. Bibliografía
1.    Fayssoil A. René Laennec (1781-1826) and the invention of the stethoscope. Am J Cardiol. 2009 Sep 1;104(5):743-4.
2.   Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826): the man behind the stethoscope. Clin Med Res. 2006 Sep;4(3):230-5.
3.   Staszko KF, Lincho C, Engelke Vda C, Fiori NS, Silva KC, Nunes EI, Zhang L. Pulmonary auscultation terminology employed in Brazilian medical journals between January of 1980 and December of 2003. J Bras Pneumol. 2006 Sep-Oct;32(5):400-4.
4.   Postiaux G, Lens E. Pulmonary stethacoustic nomenclature: Why not a worldwide consensus?.Rev Mal Respir. 1999 Dec;16(6):1075-90. (French).
5.   Sovijärvi A.R.A., Vanderschoot J. Earis J.E. Standardization of computerized respiratory sound analysis. Eur Respir Rev 2000; 10:77,585
6.    Wilkins RL, Dexter JR, Murphy RL Jr, DelBono EA. Lung sound nomenclature survey. Chest. 1990 Oct;98(4):886-9.
7.    Wilkins RL, Dexter JR. Comparing RCPs to physicians for the description of lung sounds: are we accurate and can we communicate?. Respir Care. 1990 Oct;35(10):969-76.
8.    Brooks D, Thomas J. Interrater reliability of auscultation of breath sounds among physical therapists. Phys Ther. 1995 Dec;75(12):1082-8.
9.   Pasterkamp H, Montgomery M, Wiebicke W. Nomenclature used by health care professionals to describe breath sounds in asthma. Chest. 1987 Aug;92(2):346-52.
10. Sovijärvi A.R.A., Malmberg L.P., Charbonneau G. Vanderschoot J, Dalmasso F. Sacco C, Rossi M, Earis J.E. Characteristics of breath sounds and adventitious respiratory sounds. Eur Respir Rev 2000; 10:77, 591-596
11. Vannuccini L, Earis J.E, Helistö P, Cheetham B.M.G., Rossi M, Sovijärvi A.R.A., Vanderschoot J. Capturing and preprocessing of respiratory sounds. Eur Respir Rev 2000; 10:77, 616-620
12. Cheetham B.M.G, Charbonneau G, Giordano A, Helistö P ; Vanderschoot J. Digitization of data for respiratory sound recordings. Eur Respir Rev 2000; 10:77, 621-624
13. Charbonneuau G, Ademovic E. Cheetham B.M.G, Malmberg L.P, Vanderschoot J, Sovijärvi A.R.A. Basic techniques for respiratory sound analysis. Eur Respir Rev 2000; 10:77, 625-635
14. Andrès E., Reichert S, Gass R, Brandt C. A French national research project to the creation of an auscultation's school:The ASAP Project. Eur J Intern Med. 2009 May;20(3):323-7.
15. Williams B, Boyle M, O'Meara P. Emerg Med J. Can undergraduate paramedic students accurately identify lung sounds? Emerg Med J. 2009 Aug;26(8):580-2..
16. Melbye H, Aaraas I, Hana J, Hensrud A. Improving pulmonary auscultation as a tool in the diagnosis of bronchial obstruction: results of an educational intervention. Scand J Prim Health Care. 1998 Sep;16(3):160-4.
17. Sestini, E. Renzoni, M. Rossi, V. Beltrami, M. Vagliasindi. Multimedia presentation of lung sounds as a learning aid for medical students. P. Eur Respir J. 1995 May;8(5):783-8.

4 comentarios:

  1. Muy bueno, yo tenía curiosidad por ver si en otros países seguían llamando a los ruidos clasicamente o eramos los españoles los "anclados sin evolucionar", pero tristemente no estamos solos, en Argentina siguen con la terminología clásica y eso que están a años luz de nuestra formación. Espero que todos vayamos evolucionando, y espero más documentos como este de otros temas, muy bueno.
    gracias

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  2. Gracias por el comentario.

    El objetivo de fisiorespi S21 es ayudar a mejorar y evolucionar nuestra profesión.

    Vuestras aportaciones, sugerencias y comentarios nos ayudan a que cada vez lo hagamos mejor y a generar un modelo profesional acorde con los conocimientos y evidencias científicas.

    Os invitamos a seguir participando y divulgando esta fisioterapia respiratoria.

    Jordi Vilaró

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    1. Enhorabuena por el trabajo realizado y muchas gracias. Yo como fisioterapeuta docente siempre me veo en la responsabilidad de aportar a los estudiantes las evidencias científicas, la actualidad etc... y precisamente en el tema de la auscultación he tenido esa sensación, yo les doy la nomemclatura actual ¿pero como se van a entender entre el resto de profesionales cuando estén en la práctica clínica? así que la solución adoptada en hacerle la síntaxis de ambas nomenclaturas y hacerle hincapié de la importancia de ir evolucionando y sobre todo de la importancia del uso del fonendoscopio, que como bien dice la compañera es prioritario ante la nomenclatura.
      Saludos
      Lola

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  3. Lo primero felitaros a todos los colaboradores por el blog.
    Y en referencia al tema de la auscultación, destacaría su imporatancia como herremienta diagnóstica y en la toma decisiones sobre la selección de técnicas a emplear.
    Por encima de la terminología, me duele más ver un fisioterapeuta que no utiliza el fonendo en su práctica clínica que él que utiliza el término roncus. Los peores males en la fisioterapia respiratoria, por desgracia, no son el utilizar la terminologia clásica.

    Un saludo.

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